先端巨大症の病態、症状、所見や治療についてわかりやすく解説

 先端巨大症は、成長ホルモン(GH)を産生する下垂体腺腫によって引き起こされる疾患です。ホルモンの持つ多彩な作用により、多くの症状、所見が出現するのが内分泌疾患の難しいところですが、先端巨大症の患者においても同様に多くの症状、所見が出現します。成長ホルモンが持つ種々の作用を意識し、その過剰作用によって引き起こされる疾患であることを意識すると、わかりやすいと思います。

病態・ 症状

先端巨大症のほとんどは、下垂体腺腫によって引き起こされます。これにより、

1、腫瘍による圧迫症状

2、GH過剰分泌

3、プロラクチン過剰分泌

による症状が出現します。

1,圧迫症状

・両耳側半盲

主に、頭痛、視交叉圧迫による両耳側半盲が起こります。

2,GH過剰分泌

GHの過剰な作用により以下の所見が生じます。GHは組織を肥大させる作用を持ちますが、それだけでなく、それそのものに別の作用や、他の生理活性物への作用を持っていることも重要です。

2-1,骨・軟部組織の肥大化

 

以下のようなものが挙げられます。

・顔面:眉弓部の突出、鼻・口唇の肥大、下顎の突出

・四肢:容積の肥大、四肢末端骨のカリフラワー葉所見(X線)、足底部軟部組肥厚

などです。

 

顔のパーツが大きくなり、手足が大きくなるイメージですね。ジャイアント馬場さんはこの疾患だったといわれています。

 

2-2,他

2-2-1尿細管への作用

・尿管結石

GHは尿細管からのカルシウム再吸収を抑制する作用を持つため、その過剰作用により、尿管結石が起こります。

2-2-2活性化ビタミンD促進作用

・血中リン上昇

活性化ビタミンDの作用を促進するため、血中リンが上昇します。しかしその一方で、尿細管からのカルシウム再吸収は抑制するため、活性化ビタミンDが血中カルシウム上昇作用を持つにもかかわらず、血中カルシウムは上昇しません。

 

3,プロラクチン過剰

・勃起不全(男性)

・月経異常(女性)

・乳汁漏出

GHとは別に、プロラクチンが上昇することもあります。その場合、それにより上記の症状が生じます。

検査所見

血液検査

・血中GH上昇(日内変動消失)

インスリン用成長因子-I(IGF-I)上昇

・血中リン上昇

頭部単純X線所見

・トルコ鞍拡大

頭部CT・MRI

・下垂体部の腫瘍

 75g経口ブドウ糖負荷試験

・GH上昇

通常、血中グルコース値の上昇は、GHを低下させる方向に働くが、下垂体腺腫の患者においては、GHが上昇する。

L-DOPA,ブロモクリプチン負荷試験

・GH低下

L-DOPAはドパミン前駆体であり、ブロモクリプチンはドパミン作動薬のことである。通常なら、これらはGH上昇方向に働くが、下垂体腺腫の患者においては、GHと同様に逆方向、ここではGH低下作用を発揮する。この作用は、治療薬として、ドパミン作動薬が使用される原理となっている。

TRH試験/GnRH試験

・GH上昇(奇異性上昇)

正常なら、GHの分泌に影響しないTRH,GnRHによる刺激でGHが上昇する。

 

治療

手術

鼻腔を介して下垂体腺腫を摘除する経蝶形骨洞手術、前頭開頭法による手術が行われる。

薬物療法

ドパミン作動薬(カベルゴリン、ブロモクリプチン)

・ソマトスタチン誘導体(オトクレオチド)

ドパミンによりGH値が低下する作用を利用し、ドパミン作動薬が投与される。また、ソマトスタチンは本疾患においてもGHを低下させる作用を持つので、ソマトスタチン誘導体が投与される。

放射線療法

術後の再発予防、再発例や手術が不可能な例に対して行われる。

 

 

 

 

 

 

チアノーゼの病態と鑑別

 チアノーゼとは、血中の還元ヘモグロビンや異常ヘモグロビンの増加により、皮膚や粘膜が青紫色になることを言います。

 チアノーゼは、毛細血管中の還元型ヘモグロビンが5g/dL以上で生じます。

 ここで気をつけたいことは、チアノーゼは還元型ヘモグロビンの量によって生じると言うことです。

例えば、慢性貧血の患者さんでは、還元型ヘモグロビンの比率は高まっているものの、そもそもヘモグロビン値が低下しているので、チアノーゼは出現しません。

以下は、year note(Medic Media出版)からの引用です。

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引用元:year note2020内科・外科編"

限局性前立腺癌に対する治療選択・治療効果についてまとめました。初学者向け

限局性前立腺癌の治療選択・治療効果についてのまとめ

 限局性前立腺癌に対する治療は、以前は比較的進行の遅いおとなしい癌だと認識されていましたが、近年、進行が速い高悪性度の癌もあることが明らかになってきました。一口に限局性前立腺癌といえども、それらの特徴を見極めて治療方法を選択する必要があるわけです。

 また、主に治療方法には手術と放射線療法がありますが、近年の治療機器の開発・改良で、放射線治療における選択肢は広がってきました。

 限局性前立腺癌の基本的知識をまとめたうえで、治療選択の方法、各治療について紹介し、各治療の効果を比較していきます。 

 

限局性前立腺癌について

定義

限局性前立腺癌は、前立腺内に留まっている癌のことで、周辺組織・リンパ節へ進展しているものや骨や肺に遠隔転移しているものは含みません。ABC分類において病気A~B、TNM分類において、病期T1a~T2cに該当します。

ABC分類

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(引用元:弘前大学泌尿器科における
前立腺癌の診断と治療http://www.med.hirosaki-u.ac.jp/~uro/docs/about/index/Prostate_Cancer_InfoHP.pdf

上記はABC分類を示した図です。ABC分類において、限局性前立腺癌が該当するA,B期は以下のように定義されています。

A期前立腺肥大症の手術標本などで、偶発的に発見されるもの

A1:限局性かつ高分化

A2:複数の病巣がある、もしくは低分化~中分化

B期前立腺内に限局するもの

B0期:触診では触れないが、PSA高値のため実施された生検で診断されるもの

B1期:片葉内単発のもの

B2期:片葉全体、もしくは両葉にひろがるもの

 

TNM分類

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(引用元:限局性前立腺癌のリスク分類http://www.uro.med.tohoku.ac.jp/patient_info/ic/p_c_04.html

T1(a~b)期:前立腺肥大症の手術標本などで、偶発的に発見されるもの

T1a期:切除標本の5%以下

T1b期:切除標本の5%を超える

T1c期:触診では触れないが、PSA高値のため実施された生検で診断されるもの(上述のB0期に相当)

T2(a~b)期:前立腺内に限局するもの

T2a期:片葉1/2以内のもの

T2b期:片葉1/2を超えるもの

T2c期:両葉への進展があるもの

 

限局性前立腺癌の治療方法・選択の仕方

前述のとおり、前立腺癌の中には進行が遅い低悪性度の癌と、進行の早い高悪性度の癌があります。『前立腺癌診療ガイドライン』上のリスク分類に基づいて、悪性度を見極め、患者さんの状態も考慮しながら、治療が決定されます。

リスク分類

治療方法の選択を行う上で、リスク分類をすることが重要です。①PSA値、②Gleason score、③T-病期、に基づいて分類します。

前立腺癌診療ガイドライン2016年版』には、リスク分類の方法として、D'Amico分類とNCCN分類が紹介されています。

 

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(引用元:前立癌診療ガイドライン2016https://www.urol.or.jp/lib/files/other/guideline/23_prostatic_cancer_2016.pdf

 

これらのリスク分類上での分類や、年齢を考慮して治療方法が決定されます。

治療⓵PSA監視療法

 いずれ手術や放射線療法を行う前提で、3~6か月に一度のPSA値測定や、直腸診、再生検を並行して様子を見る方法です。

 前立腺癌の中には、悪性度が低く、進行が遅いため生涯にわたって影響を及ぼさない癌もあるため、不要な侵襲的治療を避けるうえで重要な選択肢となっています。

ガイドライン上では、

・PSA≦10ng/mL

・臨床病期≦pT2

・陽性コア数≦2本

・Gleason score≦6

・PSA濃度(PSAD)が0.2未満もしくは0.15ng/mL/mL

を満たすものが適応とされています。【推奨グレードB】

低リスク群の基準よりもさらに厳しい基準となっています。

治療⓶前立腺全摘術(手術)

 前立腺癌に対する治療で、前立腺と精嚢腺、骨盤内リンパ節を摘出する術式です。本治療は、RCTにおいて、全生存率と癌特異的生存率の改善が示された唯一の根治的治療になります。

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(引用元:前立腺全摘術についてhttp://www.kameda.com/files/kameda_portal/patient/topic/man/files/prostate_cancer_01_02.pdf

上の図の点線で囲まれた領域を摘除します。

合併症として、周術期の合併症やED、尿失禁などが起こり得るため、患者への十分な情報提供をしたうえで、意思決定がなされなければなりません。

 適応は、ガイドラインによると

・期待余命が10年以上の低~中間リスク限局性前立腺癌症例【推奨グレードA】

・高リスク限局性前立腺癌【推奨グレードB】

となっています。

治療⓷放射線療法

放射線療法には、外照射と内照射があります。内照射は、永久挿入密封小線源療法と高線量率組織内照射があり、本邦では、主に前者が用いられています。限局性前立腺癌(T1~T2)に対しては、どちらも手術療法と同程度の成績が得られています。

永久挿入密封小線源療法

本治療はヨウ素125が挿入されたチタニウムのカプセルを、会陰から前立腺に向けて針で刺入し、前立腺癌を治療する方法です。

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(引用元:前立腺がんの密封小線源永久挿入治療https://shkt-urology.jp/brachytherapy/

適応は、前立腺内に限局している例(T1~T2)に限られます。

高線量率組織内照射

 高線量率組織内照射は、前立腺に針を刺入し、一時的に線源を通して放射線を照射する方法です。被膜外浸潤部位、膀胱頸部、精嚢まで照射することができます。

 本治療は外照射と組み合わせて行うことが多いです。

 ガイドラインによると、適応は低~中リスク症例が良いとする考え方と、中~高リスク症例までとする2つに分かれます。

外部照射

根治的照射や姑息的照射、再発などに幅広く適応できる治療方法です。以前は、合併症の出現率が高い治療法でしたが、3次元原体照射療法、強度変調放射線照射療法、などの技術の進歩により、より安全に、癌を制御することができるようになっています。

 

分かりづらい蓄尿、排尿のメカニズム(神経機構)を分かりやすく説明

蓄尿、排尿を支配する神経機構について説明

 

目次

 

 

個人的に苦手なところだったんですよね。

蓄尿、排尿に関わる機構は、登場人物(中枢神経上の核とか)が多いし、すぐ忘れてしまったんですよね

 

で、今回分かりやすく、覚えやすくする工夫をしたので共有します。

ちょっとでも分かりやすいと良いけど。

蓄尿、排尿に関わる神経の全体図

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以上が今回覚える登場人物と、その全体図です。

まず、下に膀胱があって、膀胱に尿が貯まると求心性神経で中枢神経上の各部位に、尿が貯まったよ、って情報が送られます。

その行き先が、4つあります。

①大脳

②PMC(PAGとはセットで覚える)

③交感神経中枢

④Onuf核

 

こいつらが、互いに抑制しあったり、刺激したりして蓄尿、排尿が起こります。

 大事なのは、これらの調整は、PMCが主役になるということです。それを意識してみていきましょう

蓄尿

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蓄尿期には、以上の機構で尿が貯められています。

膀胱壁が尿がたまって引き延ばされると、そこから求心性神経によって、中枢神経へ”尿がたまったよー”って情報が送られます。

行き先は、まず、脊髄に存在する交感神経中枢Onuf核を覚えましょう。

交感神経中枢から出る交感神経は、①膀胱の排尿筋収縮と②尿道括約筋収縮の二つの役割を持ちます

Onuf核尿道括約筋収縮のみです。

 

でも、1枚目の全体図の図では、なんかもっと上にいますよね。

こいつらは以下のようになっています

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まず、点線で囲まれたエリアからです。いました。PMCです。こいつが主役です。しっかり見ましょう。

PMCの上にいるPAGは、PMCを刺激する役割を担います。ですので、ここでは、便宜的にPAGとPMCをセットで考えましょう。図でもそう描いてます。PAGは膀胱からの求心性神経による情報を受け取ると、PMCを刺激しようとします。(PMCの働きは後で後述します。)PAGはPMCを働かせる役割を持つので、PAGが抑制されれば、PMCも抑制される。逆も然り。ですので、この二つはセットで考えたほうが分かりやすいです。

 

情報は、大脳PAG&PMCへ入ります。

大脳蓄尿期には、PAG&PMC  を抑制します。これによって、PMCはPMCは抑制されます。これにより、排尿筋の収縮や内尿道括約筋の弛緩が起こらず、蓄尿が保たれているのですが、メカニズムはどうなっているのでしょうか。

次で、見ていきましょう

 

排尿期

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まず、「おしっこを出す」という意識が生じます。トイレに行って、おしっこをするときのことです。

すると大脳が”おしっこをだせ”という指令をPAG&PMCへ下します。すると、PMCが刺激され、脊髄の副交感神経中枢を刺激します。

副交感神経核から出た神経は、①膀胱の排尿筋を収縮、②尿道括約筋を弛緩させ、排尿が起こります。

 

では蓄尿期で登場した、交感神経核、Onuf核はどのようになっているでしょうか。

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PAG&PMCによって、交感神経核、Onuf核が抑制されていますね。

これによって、膀胱の弛緩、内尿道括約筋の収縮(交感神経作用)と、外尿道括約筋の収縮(Onuf核の作用)が中断されるわけです。

 

まとめ

以上をまとめると、やはりPMCが主役であることが分かります。

 

蓄尿期:大脳がPMCを抑制→交感神経核とOnuf核が抑制されない→蓄尿

排尿期:大脳がPMCを刺激→交感神経核とOnuf核が抑制、副交感神経核刺激→排尿

 

以上のPMCの働きが肝です。

蓄尿期、排尿機それぞれでのPMCの状態(抑制か賦活化か)で交感神経中枢、副交感神経中枢が受ける作用により、蓄尿か排尿かが決まるというわけです。

 

尿路造影

最近泌尿器科勉強してるので簡単にまとめますかね。

細かいことはネット上にたくさん上がってるのでコンパクトに。

尿路造影とは、造影剤を用いて腎〜尿道までを観察する検査のことです。

以下のものがあります

1,静脈性腎盂造影

2,逆行性腎盂造影

3,順行性腎盂造影

4,逆行性膀胱造影 (cf.鎖膀胱尿道造影)

5,排尿時膀胱尿道造影

6,尿道造影

このうち、1,2,4,5,6が大事っぽいです。3,は2,に付随する感じで。

1,静脈性腎盂造影(IVP)

造影剤を急速に、もしくは点滴で静注して、腎に排泄された後撮影する方法です。腎〜膀胱までの機能、形態評価が可能です。

2,逆行性腎盂造影 (RP)

膀胱鏡により、尿管カテーテルを挿入して腎盂を造影、撮影する方法です。腎機能低下例では、IVUで腎盂、腎杯の評価が不能な時に行います。上(排泄)がダメなら下(尿管) から入れちゃえ、という考え方。

3,順行性腎盂造影

2,が不成功だった時に行う。経皮的に腎盂を穿刺して造影剤を注入する。下(尿管口、尿管)から入れれないので、腎盂に直接入れてしまえ、という考え方。

4,逆行性膀胱造影

尿道口から膀胱はカテーテルを入れ、造影剤を注入する。膀胱内の形態観察が可能。

cf, 鎖膀胱尿道造影

 チェーン膀胱尿道造影ともいう。造影剤注入後、膀胱内へ細いチェーンを挿入し、撮影。腹圧性尿疾患の診断に有用。膀胱と尿道の位置関係を見れる。

5, 排尿時膀胱尿道造影

 外尿道口から造影剤を注入後、排尿させながら撮影。特に膀胱尿管逆流(VUR)の診断に有用

6,尿道造影

尿道口から造影剤を入れ、尿道を撮影する方法。前立腺肥大、尿道狭窄、外傷による尿道損傷で有用。

癌へのFDG PETの適応

癌や炎症性疾患、心疾患の診断に有用なPET検査。

 

癌の検査について勉強していたら、PETで診断をつけやすいものとつけにくいものがあるんですね。

それについて書こうと思います。

 

PET検査の適応(PET CTは割愛)は以下の通り。

1てんかん

2心疾患

3悪性腫瘍(胃がんを除く)

4高安動脈炎などの大型血管炎

 

主な以上のようです。

今回は、3の悪性腫瘍についてちょっと書きます。

 

FDG PET,PET/CT診療ガイドライン(2018)では、以下のように記されています。

"保険適用疾患に関しては現在「悪性腫瘍(早期胃癌を除き,悪性リンパ腫を含む.)」と されている.従って早期胃癌以外であれば肉腫を含む全ての悪性腫瘍に保険適用可能である.一方適用要件は「他の検査,画像診断により病期診断,転移・再発の診断が確定できない患者に使用する.」とされ,PET および PET/CT 検査の実施前に他の臨床検査や画像診断 が実施されていることが必要である"

 

早期胃癌以外の悪性腫瘍で、他の臨床検査、画像診断がなされている症例に適応される、ということですね。

 

癌へのFDGPETの適応について、以下のページがまとめられてて良いなと思いました。

www.ai-hosp.or.jp

 

上記のサイトによると、

•分化型胃癌以外の胃癌

•乳頭状腎癌以外の腎癌

前立腺

は集積が悪いようです。

 

また、膵癌も集積が悪い例が多くあるそうですね。

 

尿路上皮癌は、排泄されたFDGPETにより、確認しづらいのだそう。

ただ、癌自体はFDGPETをよく取り込むため転移巣の確認には良いそうです。

 

 

ほとんどの癌はFDGPET検査の適応になるけど、癌の種類によって、取り込み方が違うから、推奨されるものは違う、ってのが面白いというか、難しいなと思いました。

ブログの今後の行い方

 医学ノート、という題名をつけたので、医学のことについて書き続けてきましたが、今後は少し方向転換をしようと思います。

 医学のテーマについて書き続けるのは、少し性に合わないというか、文章を書く楽しさをマックスに引き出せないなぁ、というような気がしています。医学のことについて書くのは変わりません。ただ、医学以外のことも書きながら、その中で医学情報まとめを書こうかなという感じです。

 まあ目的は自分が人生で学ぶことは、アウトプットを見据えていれば自ずと入り方も違ってくるだろう、ということくらいなので、気張らずに書きたいことを短い文章でも、書いていきたいなと思っています

 

 そこまで更新してなかったし、PVも少ないので書かなくても良いかなと思ったのですが、一応記しておこう、という程度に書きました。

 

以上です。最近更新してませんでしたが、今後ともよろしくお願いします